Règlement 2008-47 (traitement/prétraitement des eaux usées commerciales) — formulaires sectoriels
Blainville, Quebec
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ENV-23-04-2025 | page 1
Règlement 2008-47 de la CMM sur l'assainissement des eaux
Formulaire à compléter pour les restaurants et autres lieux de
préparation de nourriture
SERVICE DE L'URBANISME, DE LA MOBILITÉ
ET DE LA TRANSITION ÉCOLOGIQUE
Espace réservé à l'administration
No de matricule :
No de demande :
Date de la demande :
Identification du local faisant l'objet de la demande
Adresse :
No de lot :
Identification du propriétaire de l'immeuble
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Identification du répondant
Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Identification de l'exploitant de la place d'affaires
Nom de l'entreprise :
Nom du responsable :
Adresse de correspondance :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Raison sociale :
No d'entreprise du
Québec (NEQ) :
ENV-23-04-2025 | page 2
ATTENTION : Le nombre de places assises et de repas servis par semaine doit être spécifié dans le tableau suivant.
Type
Activité/Usage
Places
assises
Repas servis
par semaine
Service ou
préparations
alimentaires
Restaurant-salle à manger
Restaurant-comptoir de préparation
Comptoir de service ou préparation
Boucherie / Fromagerie
N/A
N/A
Boulangerie / Pâtisserie / chocolaterie
N/A
N/A
Coin repas / Commercial
Traiteurs / Cuisine commerciale
N/A
Crémerie
N/A
Salle de réception
Cafétéria
Cuisine institutionnelle ou communautaire
Autre :
Piège à matières grasses
Avez-vous un piège à matières grasses opérationnel sur la tuyauterie d'évacuation
des eaux usées de votre cuisine en provenance de votre évier de prérinçage, évier de
lavage, etc.
OUI NON
Le piège à matières grasses est-il vidangé et nettoyé périodiquement par une
entreprise qualifiée?
OUI NON
Si OUI, selon
quelle fréquence :
Note : Lors de l'installation ou du remplacement d'un piège à matières grasses, le propriétaire ou l'exploitant d'un restaurant
ou d'une entreprise effectuant la préparation d'aliments doit conserver, et fournir à la Ville sur demande, les
renseignements suivants : la marque, le numéro de modèle, la capacité totale en liquide, la capacité totale en matières
grasses et la date d'installation ou de remplacement de cet équipement. Les preuves d'entretien et d'élimination des
résidus doivent être conservées pendant une période de deux ans et fournies, sur demande, à la Ville. Il est interdit d'ajouter
des produits émulsifiants, des enzymes, des bactéries, des solvants, de l'eau chaude ou tout autre agent pour faciliter le
passage d'huiles et de graisses dans un piège à matières grasses.
Consentement du requérant
Je consens à l'utilisation des renseignements fournis dans ce formulaire, à leur communication aux personnes
concernées par son traitement, et ce, pour la durée utile à l'administration.
Déclaration du requérant
Le soussigné déclare que les renseignements précédents sont exacts et complets et que toutes les eaux provenant de son
restaurant ou de son entreprise, qui sont susceptibles d'entrer en contact avec des matières grasses, sont, avant d'être
déversées dans un ouvrage d'assainissement, traitées par un piège à matières grasses. Le soussigné déclare également avoir
pris connaissance de la procédure et de la réglementation municipale applicable en vigueur. Enfin, le soussigné comprend que
le présent formulaire ne constitue pas une demande de permis.
Signature du requérant :
Nom et prénom :
Date :
Ville de Blainville, Service de l'urbanisme, de la mobilité et de la transition écologique
Hôtel de ville, 1000, chemin du Plan-Bouchard, Blainville (Québec) J7C 3S9
Téléphone : 450 434-5254 | Courriel : [email protected] | www.blainville.ca
SIGN